Tudo o que você precisa saber sobre coparticipação no plano de saúde

Ter um convênio médico tem se tornado cada vez mais importante. Mas, a verdade é que nem sempre é fácil encontrar um que seja acessível. Por isso, é hora de entender o que é a coparticipação em plano de saúde e como ela pode te ajudar.

Afinal, mais de 54% dos brasileiros que têm um convênio já aderiram a este modelo. E o motivo para isso é simples: esta modalidade de plano é consideravelmente mais barata do que um plano comum.

Isto porque, nestas situações, o usuário contrata uma mensalidade menor. E, em contrapartida, fica de acordo em arcar com uma parte dos custos sempre que usar algum dos serviços contratados.

Dessa forma, um plano de saúde com coparticipação pode representar uma boa oportunidade. Isto tanto para as empresas que oferecem este benefício corporativo, quanto para os seus colaboradores.

Se você ainda está em dúvida se este tipo de convênio vale a pena, continue a leitura! No blog de hoje, vamos explicar o que é a coparticipação em plano de saúde e porque ela pode ser um bom negócio.

Afinal, o que é plano de saúde com coparticipação?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) define a coparticipação como um valor que o beneficiário do plano de saúde paga à operadora depois de utilizar alguns dos serviços contratados.

Dessa forma, o grande diferencial deste modelo é o custo. Afinal, com a participação financeira dos usuários é possível oferecer uma mensalidade reduzida em comparação aos planos tradicionais.

Assim, nos planos comuns se contrata uma taxa fixa mensal para ter acesso a uma cobertura completa. Já nos convênios com coparticipação, o valor final pode variar de acordo com a utilização dos serviços.

Com isso, as operadoras costumam cobrar uma mensalidade mais cara no modelo tradicional. Uma vez que, nestas situações, elas deverão arcar integralmente com os custos de todos os procedimentos.

Enquanto isso, nos planos com coparticipação, apenas alguns dos serviços estão 100% incluídos no valor da mensalidade. O que faz com que o beneficiário precise dividir os gastos do uso com a operadora em diversas situações.

Ou seja, nos planos de saúde com coparticipação, o usuário paga um valor mais baixo por mês. Mas, arca com uma parte dos custos dos procedimentos toda vez que utilizar o convênio.

Quais são as modalidades de convênio plano de saúde?

Sabendo o que é coparticipação em plano de saúde, é hora de conhecer as modalidades de convênio e as diferentes opções para a adesão a um plano de saúde. Entre os modelos disponíveis estão o individual, familiar, plano de saúde coletivo por adesão e plano de saúde empresarial.

Plano de saúde individual

O plano de saúde individual é aquele adquirido por uma pessoa física. Nesse modelo, não existe vínculo com qualquer grupo ou entidade. É contratado direto entre a pessoa e a operadora de seguro de saúde.

Plano de saúde familiar

Já no plano familiar, uma pessoa física deve ser titular, com ao menos duas pessoas como dependentes. Nessa modalidade é possível que pessoas da mesma família façam parte de um único contrato. Assim, podem ser atendidas pelos mesmos médicos, hospitais e clínicas conforme o estabelecido pelo plano de saúde contratado pela pessoa titular.

Plano de saúde coletivo por adesão

O plano de saúde coletivo por adesão oferece cobertura a um grupo de pessoas que estejam ligadas a determinada pessoa jurídica, sendo ela a titular do plano. Normalmente, é usado por pessoas com vínculo empregatício, sindical ou associativo. Contudo, a adesão é opcional e espontânea. Nessa opção é possível incluir dependentes dos titulares.

Plano de saúde empresarial

O plano de saúde empresarial oferece cobertura para pessoas ligadas a determinada pessoa jurídica, como o plano coletivo. No entanto, a adesão não é opcional, sendo feita automaticamente no momento da vinculação com o contratante, pessoa jurídica no caso. É usado para empresas, associações e sindicatos.

Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação

• Economia, visto que a mensalidade pode ser 40% mais baixa que a de um plano comum;
• Não é necessário pagar pelo serviço prestado no momento do atendimento;
• O valor é informado pelos responsáveis pelo plano;
• Pagamento feito posteriormente em folha de pagamento ou boleto bancário;
• Até 90 dias para o pagamento do serviço.

Como calcular a coparticipação em plano de saúde?

A ANS determina que o valor da coparticipação paga pelo usuário não pode ser superior a 40% do valor das consultas e dos exames. Mas, essa cobrança também pode ser feita das seguintes maneiras:

• Percentual (até 40%) do valor que a operadora paga pelo procedimento;
• Percentual sobre um valor tabelado pré-estabelecido;
• Cobrança fixa para cada tipo de serviço;
• Percentual sobre um pacote de procedimentos.

Assim, o mais importante a saber é que a operadora não pode cobrar o valor integral do procedimento sob nenhuma hipótese. Além disso, a taxa de coparticipação nunca poderá ser maior do que os valores do plano.

Independente do modelo de cobrança, o valor da coparticipação deve estar estabelecido no contrato. Assim como a lista dos serviços sobre os quais incide esta taxa extra.

Como são realizadas as cobranças de coparticipação?

Como vimos, neste modelo de plano, o usuário paga uma mensalidade fixa mais um percentual referente aos serviços utilizados. Assim, nenhum valor de coparticipação pode ser cobrado sobre os meses em que não houver uso.

Além disso, a cobrança da coparticipação pode variar de acordo com o serviço utilizado e também com o tipo de plano contratado. Mas, assim como os valores, essa informação também precisa estar registrada no contrato.

No geral, a coparticipação em plano de saúde individual ou coletivo por adesão é somada ao valor da mensalidade fixa que foi acordada para fatura mensal.

Esta cobrança pode ser realizada diretamente na folha de pagamento dos colaboradores nos planos empresariais. Nestes casos, a empresa pode ficar responsável por pagar a mensalidade e o colaborador, a coparticipação.

De qualquer forma, as operadoras são obrigadas a disponibilizar um relatório da utilização dos serviços. Assim, o beneficiário pode conferir todos os procedimentos que foram realizados e suas cobranças.

Como funcionam as cobranças de diferentes procedimentos na coparticipação em plano de saúde

• Exames simples e de rotina: a cobrança é feita por exame e não por coleta, caso seja necessário refazê-lo, não será cobrado novamente;
• Exames complexos: é cobrado pelo procedimento, como em uma tomografia, por exemplo;
• Consultas: sendo um especialista e o beneficiário não ultrapassando as quatro consultas anuais, será pago somente o percentual de até 40% de uma consulta;
• Retornos: quando feito dentro do período de 30 dias, não é cobrado;
• Internações: é preciso consultar se está dentro do plano mensal, caso não esteja, será cobrado o valor total da internação e dos custos envolvidos.

Quem tem direito a coparticipação no plano de saúde?

A princípio, é fácil dizer que a coparticipação em plano de saúde vale a pena. Mas, a pergunta que não quer calar é: afinal, quem tem direito a este benefício?

A verdade é que qualquer pessoa pode contratar um plano de saúde com coparticipação. No entanto, este tipo de convênio pode não ser muito vantajoso para quem tem problemas crônicos.

Nestes casos, o uso frequente dos serviços pode tornar o valor final da cobrança mais caro do que a mensalidade de um plano com cobertura completa. Dessa forma, esta modalidade é a ideal, principalmente, para quem deseja usar o convênio apenas em situações pontuais de necessidade.

Como contratar um plano com coparticipação

Agora você já sabe o que é coparticipação no plano de saúde. Portanto, é o momento de conhecer o passo a passo para contratar um serviço como esse. Confira as dicas que separamos a seguir.

Escolha a modalidade

A primeira dica para contratar um plano de saúde é definir a modalidade que melhor atende a sua necessidade. Como vimos, isso pode variar de acordo com o número de pessoas, convênio, ou mesmo vínculo com pessoa jurídica. Você deverá escolher entre o plano de saúde individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial.

Avalie a rede credenciada

Um dos pontos importantes para a escolha do plano é a rede credenciada. Ou seja, o conjunto de profissionais, clínicas e hospitais que são cobertos pelo convênio. Por isso, solicite a lista e analise as opções, comparando diferentes empresas.

Confira os valores

São diversas as opções de valores para a contratação de um plano de saúde, mesmo com a coparticipação. Os preços costumam variar conforme a rede credenciada e também a faixa etária do contratante. Compare os valores entre os diferentes convênios.

Conheça os reajustes

Cada empresa conta com sua própria política de reajuste. Por isso, desde que estejam de acordo com o estabelecido pela ANS, o convênio poderá aumentar o valor do plano. Os reajustes permitidos são o anual, por faixa etária e por sinistralidade.

Informe-se sobre a carência

A carência é o período em que o beneficiário do plano terá que esperar para fazer uso dos serviços após a contratação. Os convênios costumam ter diferentes períodos, no entanto, o prazo máximo determinado pela ANS é de:

• 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, nos termos da lei;
• 30 (trinta) dias para consultas e exames básicos de diagnósticos e terapias;
• 60 (sessenta) dias para transporte aeromédico;
• 90 (noventa) dias para tratamentos odontológicos;
• 120 (cento e vinte) dias para cirurgias ambulatoriais;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas;
• 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações;
• 180 (cento e oitenta) dias para demais cirurgias;
• 180 (cento e oitenta) dias para diálise, hemodiálise e fisioterapia;
• 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais de diagnósticos e terapia;
• 300 (trezentos) dias para partos a termo.

Escolha a área de cobertura

A abrangência do plano de saúde com coparticipação é outro detalhe importante. Por isso, avalie as opções e decida entre o melhor para sua necessidade. Você pode optar por planos regionais, que atendem grupos de municípios específicos, ou nacionais, que permitem atendimento em todo o território nacional.

Informe-se sobre os dependentes

Se o seu plano de coparticipação permitir a inclusão de familiares como dependentes, é preciso conferir quais parentes podem ser incluídos no atendimento. De modo geral, os dependentes devem ser:

• Cônjuges ou companheiros em união estável;
• Pais, filhos, irmãos, netos, avós, bisavós, tios e sobrinhos;
• Filhos, enteados ou qualquer pessoa que esteja sob a sua guarda ou tutela judicial até completar 21 anos;
• Filhos, enteados ou qualquer pessoa que esteja sob a sua guarda ou tutela judicial entre 21 e 24 anos que sejam dependentes economicamente do titular do plano ou esteja cursando a faculdade;
• Pensionistas.

Determine a acomodação

Durante a contratação, você também deve decidir como gostaria de ser atendido. Por isso, é importante escolher a forma de acomodação para evitar frustrações ou gastos excessivos. É possível escolher entre enfermaria ou apartamento.

Assine o contrato

Por fim, com todos os passos acima resolvidos, basta apresentar a documentação necessária, conferir as solicitações para a coparticipação em plano de saúde, e assinar o contrato junto a empresa.

Você vai encontrar planos com os mais variados tipos de cobertura, desde opções de serviços básicos até os planos de saúde premium, que contam com uma gama de diferenciais.

Para não errar no momento de contratar o melhor para você e sua família, é importante conhecer todas as opções de planos e estudar qual delas atende melhor às suas necessidades. Assim, é possível definir se a coparticipação em plano de saúde é o ideal.

Agora que você já sabe o que é a coparticipação em plano de saúde. Que tal conhecer um pouco mais sobre as outras modalidades de plano? Para isso, confira o blog da Valem!