O que é carência no plano de saúde? Entenda como funciona

Você já precisou esperar um tempão para fazer um exame ou uma cirurgia pelo seu plano de saúde? Essa espera tem nome: carência. Mas você sabe o que é carência no plano de saúde e por que ela existe? 

Preparamos este conteúdo para tirar todas as suas dúvidas sobre o assunto. Continue a leitura para entender melhor como funciona a carência, quais são os tipos existentes e como lidar em uma situação de urgência.

O que é carência no plano de saúde

Carência é o intervalo de tempo necessário antes de começar a utilizar os serviços do plano de saúde após a contratação. Este período representa uma salvaguarda legal que as operadoras de planos de saúde possuem em relação aos beneficiários, com o objetivo de prevenir a utilização do plano apenas quando necessitam de atendimentos mais dispendiosos ou complexos.

A presença da carência visa garantir o equilíbrio financeiro do sistema, que funciona sob um modelo mutualista. Nesse contexto, diversos indivíduos contribuem para permitir que outros usufruam dos serviços oferecidos.

Os beneficiários pagam uma mensalidade fixa, determinada pelo tipo de cobertura assistencial, faixa etária e rede conveniada. Os custos associados à utilização de procedimentos pelos membros do grupo são, portanto, distribuídos entre os participantes, mantendo a sustentabilidade do sistema.

Tipos de carência no plano de saúde

Para entender o que é carência no plano de saúde, é necessário entender que ela varia conforme o tipo de plano de saúde e o tipo de procedimento que você precisa. Confira, abaixo, as peculiaridades de cada opção.

Carência por plano de saúde

Os prazos de carência podem variar conforme o tipo de plano de saúde, como os individuais ou familiares, os coletivos empresariais e os coletivos por adesão.

Veja cada opção a seguir:

Planos individuais ou familiares: são aqueles que você contrata diretamente com a operadora, sem intermediários. Nesses planos, há aplicação de carência conforme a legislação.

Planos coletivos empresariais: refere-se aos planos de saúde contratados por uma empresa para seus funcionários. Nestes planos, a carência pode ser ajustada de acordo com o porte da empresa. Caso a empresa possua até 29 beneficiários, é possível a aplicação de carência. No entanto, se a empresa contar com 30 ou mais beneficiários, há a isenção de carência, desde que o funcionário solicite a adesão ao plano em até 30 dias após a celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.

Planos coletivos por adesão: referem-se aos planos de saúde contratados por uma entidade de classe, como um sindicato ou uma associação profissional, para seus associados. Nestes planos, a carência pode ser aplicada, mas há isenção nos seguintes cenários: se o beneficiário aderir até 30 dias após a celebração do contrato ou se a adesão ocorrer no aniversário do contrato.

Carência por tipo de procedimento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os prazos máximos de carência que as operadoras podem aplicar no caso de procedimentos. São eles:

Urgência e emergência: 24 horas. São os casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional que colocam em risco a vida ou a saúde do beneficiário.

Consultas e exames simples: 30 dias. São os procedimentos que não exigem internação, cirurgia ou anestesia, como consultas médicas, exames de sangue, urina, fezes, raio-x, eletrocardiograma, entre outros.

Cirurgia e internação: 180 dias. São os procedimentos que exigem internação hospitalar, cirurgia ou anestesia, como angioplastia, endoscopia, laparoscopia, cesárea, entre outros.

Exames complexos: 180 dias. São os procedimentos que exigem equipamentos ou técnicas especiais, como tomografia, ressonância magnética, ultrassonografia, ecocardiograma, entre outros.

Parto: 300 dias. É o período para a realização de partos a termo, ou seja, que ocorrem após 37 semanas de gestação. Os partos prematuros ou decorrentes de complicações no processo gestacional são considerados casos de urgência e emergência e têm carência de 24 horas.

Doenças preexistentes: 24 meses. São as doenças ou lesões que o beneficiário já possuía quando contratou o plano de saúde e que ele sabia ou deveria saber. Nesses casos, a operadora pode exigir um tempo maior de carência para a cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente, como quimioterapia, hemodiálise, cirurgia bariátrica, entre outros.

Exceções e Isenções

Algumas situações permitem que o beneficiário de um plano de saúde use os serviços e procedimentos cobertos pelo plano sem cumprir o período de carência. Essas situações são:

Portabilidade de plano: quem já possui um plano de saúde e deseja trocar por outro, na mesma operadora ou em outra, pode pedir a portabilidade de carências, isto é, manter o tempo que já pagou no plano anterior e não precisar esperar no novo plano.

Planos coletivos empresariais: quem trabalha em uma empresa que oferece plano de saúde coletivo empresarial pode ficar isento de carência se o contrato tiver 30 ou mais beneficiários, contando os dependentes, e se pedir a entrada no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa contratante.

Planos coletivos por adesão: quem participa de uma entidade de classe, como sindicato, associação ou conselho profissional, que oferece plano de saúde coletivo por adesão, pode ficar isento de carência se entrar no plano até 30 dias depois da assinatura do contrato ou no aniversário do contrato.

Casos de urgência e emergência: quem precisar de atendimento médico imediato devido a um acidente pessoal, uma complicação gestacional ou um risco de morte, ou lesões irreparáveis, tem direito a ser atendido pelo plano de saúde em até 24 horas após a contratação, mesmo que ainda esteja no período de carência.

Além dessas formas de isenção de carência, existem também algumas exceções que permitem ao beneficiário de um plano de saúde ter acesso a serviços e procedimentos que não estão previstos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS. Essas exceções são:

• Medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar.
• Medicamentos administrados durante internação hospitalar.
• Terapias que não estejam no rol, mas sejam autorizadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e comprovadas cientificamente.
• Medicamentos de uso que têm indicações diferentes das aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), se houver prescrição médica e evidências científicas de eficácia e segurança.
• Despesas médicas dedutíveis no Imposto de Renda, como consultas, exames, cirurgias, internações, próteses, órteses e aparelhos ortopédicos, caso sejam comprovadas por meio de recibos, notas fiscais e informes de rendimentos.

Como lidar com a carência no plano de saúde

Na hora de contratar um plano de saúde, não há a opção de não ter carência, com exceção das situações que pontuamos acima. No entanto, dependendo das suas necessidades e urgências, entender o que é carência no plano de saúde e considerar algumas situações pode facilitar a decisão.

Primeiro, avalie o seu perfil de saúde, com base no seu histórico médico, nas condições pré-existentes, na frequência de consultas e no uso de medicamentos. Assim, você pode escolher um plano com a cobertura ideal.

Depois, compare as opções de operadoras e planos de saúde, verificando as coberturas, a rede credenciada, a reputação no mercado e o índice de reclamações. Você pode consultar a ANS para verificar a qualidade e a situação financeira das operadoras.

Em seguida, informe-se sobre os prazos de carência, que são os períodos máximos de espera para cada serviço ou procedimento. Você pode negociar a redução ou a isenção da carência com a operadora, dependendo do tipo de contratação e da portabilidade de carências.

Por fim, leia o contrato com atenção, antes de assinar, e tire todas as suas dúvidas. Confira se as informações estão claras e conforme o combinado. Guarde uma cópia do contrato e dos documentos que comprovem a contratação do plano.

Seguindo esses passos, você pode escolher um plano de saúde que satisfaça as suas necessidades e que não te decepcione quando você mais precisar.

Agora você sabe o que é carência no plano de saúde e entende que ela não é um empecilho, mas sim uma necessidade das operadoras para o equilíbrio financeiro da organização.

Por isso, antes de escolher uma opção, avalie bem suas necessidades, os benefícios e custos da opção desejada e decida pelo que mais se adequa às suas expectativas. Assim, você evita estresse e garante que suas necessidades serão atendidas!

Se ainda tiver dúvidas sobre o assunto, entre em contato conosco. Estamos à disposição para esclarecer todas as questões e ajudar você a tomar as melhores decisões!