O que é junta médica do plano de saúde e como é formada

Ao solicitar a cobertura de um tratamento, o pedido passa pela análise da junta médica do plano de saúde, comissão que avalia a indicação e viabilidade do custeamento. Essa decisão é de grande importância e pode impactar significativamente a saúde do beneficiário.

Contudo, muitos ainda não conhecem o papel e a relevância da junta médica do plano de saúde. Para isso, desenvolvemos este post com as informações que você precisa conhecer sobre o assunto. Confira!

O que é junta médica?

O termo “junta médica” refere-se a um grupo de especialistas em saúde encarregados de examinar e resolver desacordos entre um médico e uma operadora de plano de saúde. 

Além disso, a expressão também pode se referir ao procedimento pelo qual a comissão avalia casos médicos complexos ou disputados.

Normalmente, uma junta é composta por médicos de diversas áreas de especialização, o que permite uma visão ampla e precisa para a tomada de decisões. 

O objetivo da comissão é garantir a qualidade e eficácia do tratamento do paciente, ao mesmo tempo que protege o beneficiário de possíveis irregularidades.

São diversas situações que podem exigir a convocação da junta médica, como disputas sobre diagnóstico, plano de tratamento, cirurgias, entre outras. A comissão também é responsável por avaliar se o paciente apresenta capacidade para trabalhar quando benefícios por incapacidade são solicitados.

Como é formada a junta médica do plano de saúde?

A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes para a formação da junta médica, que devem ser seguidas rigorosamente. 

Segundo essa normativa, deve ser composta por três profissionais: o médico assistente, o representante da operadora de saúde e o desempatador. A seleção do desempatador deve ser feita em consenso entre o médico assistente e o representante da operadora. 

Assim, o tempo para condução do procedimento pela junta não pode exceder os prazos máximos de garantia estabelecidos pela ANS, conforme estipulado na Resolução Normativa nº 259/2011.

Quando a Junta Médica é composta?

A comissão deve ser formada sempre que ocorrer divergência clínica sobre a recomendação realizada pelo médico do beneficiário. 

Isso não se aplica apenas a procedimentos que exigem autorização prévia da operadora. A junta médica também é composta em situações que requerem avaliação com cautela e precisão.

Da mesma forma, pode ser solicitada quando o profissional está em baixa médica prolongada, ou seja, por trinta dias ou mais sem atividade. Nesse caso, ele é convocado para uma avaliação de incapacidade, visando determinar se tem direito ou não ao subsídio.

Qual é a composição de uma junta médica?

A formação da junta médica envolve a participação de 3 profissionais. O médico assistente, que acompanha o caso do paciente, o médico indicado pela operadora do plano de saúde, representando a empresa.

Além disso, o médico desempatador, profissional escolhido em comum acordo pelos outros 2 médicos para atuar de forma imparcial. No entanto, quando necessário, pode-se consultar mais profissionais.

Como é feita a análise do pedido?

Quando um tratamento é solicitado, a operadora de saúde deve comunicar tanto o paciente quanto o médico sobre qualquer discordância que possa surgir, explicando a razão por meio de um laudo elaborado por outro médico. 

Dessa forma, a notificação deve incluir uma lista com quatro profissionais, caso o médico assistente não concorde com o laudo fornecido pela operadora de saúde.

Nesse cenário, o médico do paciente tem a opção de escolher um dos quatro profissionais indicados para atuar como desempatador na junta médica. Se, em até dois dias úteis, não houver uma decisão, a operadora escolherá o desempatador.

Uma vez designado, esse indivíduo receberá documentos relevantes para análise, tendo o prazo de dois dias úteis para se pronunciar caso a documentação não seja suficiente ou se a presença do beneficiário na junta for necessária.

Após esse período, não será mais aceitável alegar falta de exames ou solicitar a presença do beneficiário. Portanto, é necessário avaliar os documentos, e o desempatador é responsável por elaborar um parecer técnico com sua decisão de recomendar ou não o procedimento.

Segundo a ANS, essa decisão é final e deve ser seguida pelo médico do paciente. Se, ainda assim, o médico não aceitar a decisão, a operadora deverá encaminhar o beneficiário a outro profissional para realizar o tratamento, seguindo a decisão do desempatador.

Quando a Junta Médica não deve ser formada?

De acordo com a Norma Regulamentadora, não é admitida a formação da junta médica em casos de emergência ou urgência, visto que não há possibilidade de aguardar a definição em conjunto.

Adicionalmente, a formação da comissão não é adequada quando os procedimentos ou ações não estão contemplados no contrato, ou no rol de procedimentos e eventos em saúde. 

Da mesma maneira, não deve ocorrer quando há prescrição de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em procedimentos não incluídos na cobertura, a menos que estejam expressamente previstos no contrato.

A junta médica pode entrar em contato com o beneficiário?

Sim, a junta médica pode entrar em contato com o beneficiário em algumas situações específicas. Desse modo, a comunicação pode ocorrer diante de divergências técnico-assistenciais, para informar a necessidade da entrega de exames novos, já realizados ou complementares.

Da mesma forma, a comissão deve contatar o paciente diante da comunicação da junta presencial, em que o beneficiário deverá se apresentar, e para comunicação do resultado da junta.

Qual é o prazo para a conclusão da junta médica?

De acordo com a ANS, a avaliação pela junta médica deve ser concluída em até 21 dias após a solicitação. No entanto, esse prazo pode ser estendido dependendo da complexidade do caso.

Caso a avaliação não seja concluída dentro do prazo estabelecido, a operadora de plano de saúde deve atender à solicitação inicial do médico assistente para garantir que o paciente receba o tratamento sem atrasos desnecessários.

Uma junta médica apresenta um papel essencial na resolução de divergências e tomada de decisões clínicas complexas. Assim, garante o melhor tratamento para o paciente, visando assegurar o cuidado adequado com decisões fundamentadas. Dessa forma, entender o funcionamento e a formação de uma junta médica é indispensável.

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Crédito de imagem: freepik

Fontes: 

• https://minsaude.st/junta-medica/
• https://saude.mpu.mp.br/servicos/ssi-saude/junta-medica-oficial#:~:text=A%20Junta%20M%C3%A9dica%20Oficial%20%E2%80%93%20JMO,ou%20cirurgi%C3%A3o%2Ddentista%20formalmente%20designado.
• https://ninho.inca.gov.br/jspui/bitstream/123456789/5503/1/Informe-INCA-2019-385-3-Voce-sabe-a.pdf