Você já precisou pagar por uma consulta porque o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava? Muita gente acredita que, nesses casos, o usuário fica com o prejuízo. Mas, é exatamente para evitar que isto aconteça que existe o reembolso no plano de saúde.

Seja por falta de rede credenciada ou pela preferência por um especialista que não atende pelo convênio, os beneficiários do plano de saúde têm o direito de solicitar o reembolso à operadora.

Vale ficar atento! Pois cada operadora possui as próprias regras em relação a este processo. No entanto, a lei determina diretrizes comuns a todos os planos.

Quer saber mais sobre o assunto? Então, continue a leitura! No blog de hoje, vamos falar sobre os casos que dão direito ao reembolso no plano de saúde, como acontece a realização do cálculo, prazos e formas de solicitação.

Quando tenho direito ao reembolso no plano de saúde?

O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Por isso, listamos as principais situações em que você pode solicitar o benefício. Confira!

Em casos de emergência

Em primeiro lugar, podemos definir uma situação de emergência como aquela que implica em riscos de lesão irreparável ou até mesmo de vida do paciente. Como paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação.

Nestes casos, o beneficiário do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima. Que, não necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. Sendo assim, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.

Cobertura regional ou nacional

Também é possível solicitar o reembolso quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação. Mesmo que seja um serviço previsto na cobertura do plano. 

Nestas situações, o beneficiário também precisará arcar com os custos do procedimento particular. E, em seguida, poderá solicitar o reembolso no plano de saúde. Já que a operadora não disponibilizou um serviço que era previsto.

Cobertura local

O reembolso em planos de cobertura local acontecem quando a rede credenciada se recusa a atender o paciente por algum motivo. Como em razão da gravidade da situação ou da falta de estrutura.

Quando isto acontece, mais uma vez o beneficiário pode precisar arcar com os custos para realizar o procedimento de forma particular. E tem o direito do ressarcimento pelo investimento.

A não ser que se trate de atendimentos eletivos. Ou seja, que não são considerados urgência e emergência. Nestes casos, não é obrigatório que o plano de saúde realize o reembolso.

Preferência por outro especialista

Embora não seja um caso obrigatório, muitas operadoras também oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário do plano tenha preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede.

É o que acontece, principalmente, quando o paciente já se consultava com o mesmo especialista há muito tempo antes de contratar o convênio. Nestes casos, ele pode preferir continuar o acompanhamento com o mesmo profissional.

Como é calculado o reembolso no plano de saúde?

A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto.

Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio. 

Por isso, vale ficar atento: se o gasto do beneficiário for maior do que o plano pagaria em um atendimento na rede credenciada, ele poderá ficar no prejuízo para parte do valor investido.

Além disso, a legislação só contempla atendimentos emergenciais. Sendo assim, não é possível solicitar o reembolso no plano de saúde em casos de consultas eletivas ou procedimentos estéticos.

Por fim, nos casos de cooparticipação no plano de saúde, define-se o valor do reembolso como a parcela que seria coberta pela operadora caso o procedimento fosse realizado em uma rede conveniada. 

Como fazer a solicitação do reembolso?

Para solicitar o reembolso é preciso preencher um formulário específico da operadora e, geralmente, disponível em seus portais da internet. 

Além disso, é necessário anexar um comprovante de atendimento junto com as notas fiscais de todos os procedimentos e materiais necessários durante a consulta, exame ou cirurgia. 

Além disso, também pode ser necessário justificar o pedido. O que pode se basear em qualquer uma das situações que listamos acima. 

Caso se comprove o direito à restituição e a operadora não atenda ao pedido de reembolso no plano de saúde, você pode procurar um advogado para dar seguimento à solicitação.  

Qual é o prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde? 

Cada operadora determina um prazo para a solicitação do reembolso. Por isso, assim como o período de carência, também é importante ficar atento ao tempo previsto para este serviço no momento da contratação. 

Alguns planos definem prazos que chegam até um ano. Mas o ideal é tentar resolver esta pendência nos 30 dias seguintes ao atendimento. 

Como são muitos os documentos solicitados pela operadora durante este processo, é comum que o beneficiário precise de algum tempo para reunir toda a papelada. Por isso, o ideal é se antecipar para solicitar o reembolso no plano de saúde o mais rápido possível.

Quanto tempo demora o reembolso no plano de saúde?

Depois de dar entrada na solicitação, a operadora tem um prazo de 30 dias para depositar a restituição.

Dessa forma, você deve ficar atento para notificar a empresa responsável caso o período previsto não seja respeitado.

Além disso, pode ser cabível até mesmo uma ação judicial em casos de atraso ou recusa no reembolso. Desde que você entre na justiça durante os três primeiros anos seguintes à situação.  

Como funciona o reembolso no plano de saúde da Unimed?

O reembolso no plano de saúde da Unimed é assegurado em casos de urgência e emergência ou na impossibilidade da utilização de serviços próprios da operadora.

Desde 2019, é possível realizar a solicitação de forma 100% virtual. Antes disso, os usuários tinham que enviar a cópia física, por Correios, para as dependências da operadora.

Dessa forma, para receber a restituição, o beneficiário deve enviar a solicitação de reembolso e a cópia digital dos documentos solicitados para o email: reembolso@centralnacionalunimed.com.br.

Além disso, vale ressaltar que o prazo para solicitação é de 12 meses e que a Unimed, além de oferecer um formulário pela Central Nacional da operadora, solicita também os seguintes documentos:

• Relatório médico com descrição e justificativa do atendimento e com a data do procedimento e o período de internação;
• Contas hospitalares com os materiais e os insumos utilizados durante as consultas e cirurgias;
• Recibos individualizados dos honorários dos médicos e auxiliares, com carimbo legível e o número do CRM;
• Comprovantes relativos a exames complementares e outros serviços realizados.

Por fim, a Unimed deposita o reembolso na conta-corrente do titular do plano em até 30 dias após a autorização. Para receber o valor em uma conta diferente, o titular deve anexar uma carta de autorização no pedido de reembolso. 

Pronto! Agora você já sabe tudo o que precisa sobre reembolso no plano de saúde e, com certeza, não terá dificuldades caso precise solicitar o benefício. E, se tiver outras dúvidas sobre plano de saúde, acesse o blog da Valem! 

Não é segredo que a possibilidade de inclusão de dependentes no plano de saúde é um dos principais motivadores para investir neste serviço. Isto porque, no geral, a ideia é garantir a proteção para toda a família.

Mas, este é um assunto que ainda gera muitas dúvidas entre as pessoas. Afinal, quem pode ser considerado dependente do titular do plano? Todos os planos aceitam dependentes? Existe um limite de pessoas? De idade? 

Para te ajudar a responder estas e outras perguntas, preparamos este guia com tudo o que você precisa saber sobre a inclusão de dependentes no plano de saúde. Confira!

O que são dependentes no plano de saúde?

No geral, o titular de um plano é a pessoa que tem o contrato com a seguradora. Ou seja, o responsável pelas informações e pelo pagamento das mensalidades. Já os dependentes, são familiares do titular vinculados ao plano e que têm acesso à mesma assistência médica.

Todos os formatos de plano de saúde têm a possibilidade de inclusão de dependentes. Entretanto, nos planos coletivos por adesão ou empresariais, vale o acordo feito na hora da contratação do benefício.

Até mesmo quem possui um plano individual pode solicitar a inclusão de dependentes no plano de saúde. Mas, nestes casos, a modalidade passa a plano familiar. 

Quem pode ser considerado dependente no plano de saúde?

De acordo com as regras da ANS, podem ser considerados dependentes do titular do plano de saúde:

• Cônjuge e companheiro;
• Parentes de primeiro grau consanguíneo;
• De segundo grau consanguíneo;
• De terceiro grau consanguíneo;
• Ou até o 2º grau por afinidade.

Desse modo, a legislação prevê que podem ser incluídos cônjuges, filhos (naturais, adotivos ou enteados), pais, avós, netos e sobrinhos. É possível adicionar até mesmo os sogros a esta lista pelo parentesco por afinidade.

Entretanto, esta regra costuma variar conforme a operadora. A grande maioria delas garante a inclusão apenas para parentes de 1º grau consanguíneo. Ou seja, pais e filhos.

Além disso, os filhos só podem ser considerados dependentes até os 21 anos. Ou, no máximo, até os 24, caso estejam matriculados em uma universidade, curso técnico ou comprovem a dependência financeira em relação ao titular do plano.

A exceção a esta regra é para filhos com algum tipo de deficiência. Nestes casos, não existe limite de idade. O filho poderá usufruir de todos os benefícios do plano enquanto o contrato estiver válido.

Como incluir dependentes?

Para solicitar a inclusão de dependentes, os requerentes precisam entrar em contato diretamente com a seguradora e apresentar os documentos de comprovação do vínculo familiar. 

No geral, para a inclusão de dependentes no plano de saúde são exigidos:

• Certidão de nascimento ou RG e CPF;
• Documento comprobatório de adoção para a inclusão de filhos adotivos;
• Comprovante de casamento ou união estável para a inclusão de cônjuges e enteados;
• Comprovante de matrícula na faculdade para filhos entre 21 e 24 anos;
• Laudo médico para filhos deficientes maiores de 21 anos.

E como excluir dependentes no plano de saúde?

Desde 2007, existem no Brasil novas regras para a exclusão de dependentes nos planos de saúde coletivos empresariais.

Dessa forma, para planos de saúde Unimed e de outras operadoras, é importante que o titular faça uma notificação com 30 dias de antecedência para realizar a exclusão.

Mas, atenção! Lembre-se de guardar os comprovantes da solicitação para utilizá-los caso ocorra algum problema. 

Como funciona a carência para os dependentes?

A carência do plano de saúde representa o tempo que os beneficiários devem aguardar para ter direito a acionar a cobertura completa dos serviços oferecidos pela operadora do plano após a assinatura do contrato.

Dessa forma, os dependentes seguem a mesma regra imposta ao titular do plano. Assim, caso o titular receba a isenção do período de carência, os dependentes também recebem. Para isso, basta incluí-los nos primeiros 30 dias de vigência do contrato.

Além disso, a ANS estipula um prazo máximo para este período:

• 24 horas para casos de urgência;
• 300 dias para partos;
• 180 dias para as demais situações. 

Entretanto, vale lembrar que estes são os limites de prazos permitidos. Ou seja, as operadoras dos planos de saúde podem oferecer um período menor. Desde que todos estes prazos estejam previstos no momento da assinatura do contrato.

Quais são os custos da inclusão de dependentes em plano de saúde empresarial?

No geral, não é obrigatório que as empresas arquem com as despesas referentes à inclusão de dependentes no plano de saúde empresarial de seus colaboradores. Entretanto, elas podem optar por cobrir ou dividir este custo com o titular do plano como uma forma de motivação do profissional.

Outra opção adotada por grande parte das empresas é cobrir integralmente o plano de saúde do colaborador e dividir com o funcionário as taxas aplicadas para a inclusão de seus dependentes. Um custo que pode ser descontado direto na folha de pagamento.

Além disso, vale ficar atento a fatores que podem influenciar no custo deste serviço. Como:

• Serviços cobertos pela operadora;
• Cobertura nacional ou internacional;
• Idade dos beneficiários do plano.

Vale a pena incluir dependentes no plano de saúde?

Diante do que vimos, não há como negar: com certeza vale a pena incluir dependentes no plano de saúde! 

Isto porque, para as empresas, oferecer este benefício pode significar melhora do clima organizacional e da qualidade de vida do colaborador. Já para pessoas físicas, a inclusão de dependentes é um sinônimo de proteção para toda a família.

Afinal, os custos em saúde estão cada vez mais elevados. E, como não podemos prever doenças e acidentes, um plano de saúde que inclua seus familiares é a melhor maneira de garantir a segurança das pessoas que você ama.

Depois de entender sobre a inclusão de dependentes no plano de saúde, ainda tem alguma dúvida sobre o assunto? Então, acesse o blog da Valem e confira outras dicas que vão te ajudar na hora de contratar um convênio para você, sua empresa ou sua família.

Todos sabem da importância de contar com um bom convênio médico. Entretanto, muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre como fazer um plano de saúde e deixam de adquirir este benefício tão importante em razão disso. 

Mas, ao contrário do que parece, este não é um processo complicado. Basta analisar qual é a modalidade que melhor atende às suas necessidades. E, a partir daí, conhecer a fundo os detalhes do plano escolhido para evitar imprevistos futuros. 

Por isso, se você ainda tem alguma dúvida que te impede de investir na segurança da sua saúde e da sua família, continue a leitura! No blog de hoje, vamos te apresentar o guia definitivo com tudo o que você precisa saber sobre como fazer um plano de saúde. 

Quais são as modalidades de plano de saúde?

É fato: as pessoas possuem rotinas e necessidades diferentes. Dessa forma, existem diversas modalidades de convênios feitos para atender as necessidades médicas e financeiras de cada um. 

A seguir, listamos os principais tipos de plano de saúde existentes no mercado para te ajudar a fazer a melhor escolha. Confira!

Plano de saúde individual ou familiar

O plano de saúde individual é feito para as pessoas que querem contratar o serviço apenas para si. O maior atrativo do plano individual é o baixo custo em relação às outras opções disponíveis.

Dessa forma, esta costuma ser a melhor opção para estudantes e profissionais autônomos que buscam como fazer um plano de saúde.

Mas, atenção! Cabe lembrar que as operadoras costumam cobrar uma mensalidade fixa por esse serviço — independente do uso — e que eles costumam ter abrangência com foco regional. Ainda assim, este é um modelo eficiente para a cobertura de consultas, exames e internações. 

Caso no futuro o beneficiário queira estender a proteção para cônjuges, filhos ou pais, por exemplo, é possível migrar para o plano de saúde familiar.

Uma das maiores motivações para a contratação deste modelo de plano é o cuidado com a saúde de crianças ou idosos. Isto porque, geralmente, estes grupos precisam do atendimento médico com mais frequência que o comum. Assim, o convênio é uma maneira de reduzir os custos com este acompanhamento.

Além disso, é possível contratar um plano de saúde familiar utilizando os números do MEI ou do CNPJ, diferente do plano individual que pode ser adquirido somente por meio de um CPF. O que pode garantir preços mais competitivos ou outras vantagens inclusas.

Plano de saúde familiar

A grande diferença do plano de saúde familiar é a sua possibilidade de incluir dependentes. O que faz desta a melhor opção para quem quer 

Plano de saúde empresarial

O plano de saúde empresarial é um convênio médico oferecido pelas organizações para os seus colaboradores e dependentes. Por isso, é preciso ter um vínculo ativo com uma empresa ou organização que tenha contratado o serviço para saber como contratar um plano de saúde empresarial e usufruir do benefício.  

Nesses casos, as empresas podem arcar com o valor integral da mensalidade do plano ou adotar o sistema de coparticipação. Ou seja, dividir o custo entre organização e funcionário.

Dessa forma, uma alternativa para contratação desta modalidade de plano é procurar uma administradora de benefícios. Assim, ela será a responsável por intermediar todo o processo entre a empresa e a operadora do plano e cuidar de questões administrativas.

Plano de saúde coletivo por adesão

O plano de saúde coletivo por adesão é feito para ser contratado por um grupo de pessoas de uma mesma categoria. Como acontece nos casos de:

• Conselhos profissionais; 
• Entidades de classe; 
• Sindicatos e centrais sindicais; 
• Associações profissionais; 
• Cooperativas; 
• Caixas de assistência; 
• Fundações e seus associados.

Mas, fique atento: é importante que esta modalidade de plano seja adquirida por meio de uma administradora de benefícios. E também é fundamental que seja comprovado o vínculo ativo com a categoria.

A grande diferença é que como não há uma empresa interveniente no processo, mas um grupo de pessoas da mesma classe, os planos coletivos por adesão são totalmente custeados pelos beneficiários.

10 dicas práticas de como fazer um plano de saúde

Agora que você já conhece as principais modalidades disponíveis, listamos 10 dicas práticas de como fazer um plano de saúde que vão te ajudar a realizar a melhor escolha. 

Então, fique atento e continue a leitura! 

Entenda quais são as suas necessidades

O primeiro passo de como fazer um plano de saúde é analisar o seu estilo de vida e as suas necessidades em relação ao serviço.

Por isso, o ideal é listar todas as características importantes que compõem o seu perfil e que podem ser importantes na hora de contratar um plano de saúde. Algumas das principais são:

• Os serviços e especialistas que você costuma utilizar; 
• A necessidade de incluir dependentes;
• A urgência do atendimento;
• Possíveis deslocamentos em território nacional e internacional;
• O orçamento que você tem disponível.

Conheça a cobertura do plano

Depois de escolher a modalidade ideal, é hora de pensar na abrangência do plano. Afinal, existem várias opções de cobertura disponíveis para atender a diferentes padrões de uso e orçamento. Algumas delas são:

• Ambulatorial: engloba consultas, exames e cirurgias;
• Hospitalar: além de tudo isso, oferece também internações;
• Odontológico: cobre consultas, tratamentos e operações odontológicas.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde elaborou uma lista que define quais consultas, exames e tratamentos devem ser oferecidos obrigatoriamente pelas operadoras — independente do modelo de plano contratado.

Neste cenário, vale lembrar também que alguns convênios são mais voltados para as clínicas e hospitais da região. Enquanto outros são aceitos em todo o país ou até mesmo internacionalmente — mas, têm um custo mais elevado.

Escolha o tipo de acomodação

É importante também se atentar ao tipo de acomodação oferecido. No geral, as operadoras oferecem a opção de enfermaria ou apartamento.

Nesse sentido, a principal diferença entre eles é a privacidade. Isto porque, na acomodação em apartamento, você tem direito a um quarto só seu. O que inclui também a disponibilidade de banheiro privativo e horários de visitas mais amplo.

Já na enfermaria, os quartos são coletivos, podendo acomodar entre três e quatro pessoas. Dessa forma, o banheiro é compartilhado entre os pacientes e o horário de visitas é mais limitado. 

Por isso, é preciso analisar aquele que melhor atende às suas necessidades. 

Pesquise a rede credenciada

Além disso, os planos de saúde também podem oferecer atendimento tanto a partir de seus próprios hospitais quanto por meio de parcerias com redes credenciadas. 

Dessa forma, existem hospitais, clínicas, laboratórios e médicos parceiros que podem aceitar o seu plano de saúde, além do atendimento pelos profissionais da própria operadora, também. 

Por isso, vale pesquisar os profissionais, redes credenciadas e o território coberto pelo convênio escolhido antes de contratar um plano. Assim, você não terá nem sustos ou inconvenientes quando precisar realizar um exame ou consulta médica. 

Entenda as regras de carência

A carência de um plano de saúde é o tempo que o beneficiário precisa aguardar, após a assinatura do contrato, para ter acesso à cobertura integral dos serviços oferecidos pelo plano.

Geralmente, planos individuais e familiares não costumam apresentar períodos de carência. Exceto para alguns serviços específicos, como partos. Entretanto, esta é uma realidade comum nos planos empresariais e coletivos por adesão.

Pergunte sobre o reajuste

A ANS também é responsável por definir os limites máximos de reajuste dos planos de saúde. Mas, fica a critério das prestadoras definir qual porcentagem desse limite elas irão aplicar em suas mensalidades. 

Assim, estas alterações costumam ser realizadas anualmente nos planos individuais e familiares. Já nos empresariais ou coletivos com mais de 30 beneficiários, este reajuste costuma ser definido no momento da contratação.

Por isso, é importante perguntar com antecedência como esses aumentos costumam funcionar para não ser pego de surpresa. Mas, é obrigatório que as operadoras comuniquem o reajuste antes do envio dos boletos com o novo valor.

Verifique a possibilidade de adicionar dependentes

Como vimos, a inclusão de dependentes no plano de saúde pode ser muito vantajosa. Principalmente para quem tem filhos pequenos ou parentes idosos. Por isso, se este for o seu caso, é importante avaliar se existe esta possibilidade.

No geral, os planos familiares cumprem justamente este propósito. Além da grande maioria de empresas também oferecerem aos seus colaboradores a possibilidade de adicionar dependentes nos seus convênios sob um custo reduzido.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê que os dependentes incluídos no plano se enquadrem nas seguintes categorias: 

• Parentes de 1º a 3º grau consanguíneos;
• Cônjuge ou companheiro;
• Parentes até 2º grau por afinidade.

Separe a documentação

É importante separar e checar todos os documentos necessários para a elaboração do contrato antes de ir até a operadora adquirir o plano escolhido.

De forma geral, é necessário as cópias do RG, do CPF e do comprovante de residência. Em caso de planos por adesão também é necessário um comprovante de filiação na entidade de classe.

Além disso, também é necessário o número do CNPJ, o contrato social e a GFIP atualizada caso você for contratar um plano para a sua empresa. Isto além dos dados dos colaboradores e dos seus dependentes. 

Leia atentamente o contrato

Depois de seguir todos os passos anteriores sobre como fazer um plano de saúde, você já deve ter escolhido o modelo que melhor combina com as suas necessidades, certo?

Entretanto, antes de assinar o contrato e finalmente fechar o negócio, é importante ler com atenção todas as cláusulas e artigos que foram propostos pela operadora.

Dessa forma, você terá ciência de todos os detalhes do plano de saúde e conseguirá usá-lo com tranquilidade e segurança sempre que precisar.

Dica bônus: Escolha uma operadora de confiança

Em muitos casos, pode ser que você precise recorrer ao plano de saúde em momentos de extrema urgência. Por isso, é fundamental ter confiança de que poderá contar com um bom atendimento.

Deste modo, é muito importante escolher uma operadora que tenha credibilidade, ofereça um histórico de serviços de qualidade e tenha avaliações positivas dos seus clientes.

Para facilitar o processo, uma boa dica é acessar o portal da ANS e procurar pelo número de registro da operadora para saber seu desempenho e classificação.

Conheça a Valem

A Valem é uma administradora de benefícios referência no mercado de planos de saúde coletivos por adesão e empresariais. 

Assim, nossa função é realizar a manutenção e acompanhamento ativo durante todo o processo contratual entre a sua empresa e a operadora do plano de saúde. 

Dessa forma, você e seus colaboradores podem ficar despreocupados e usufruir de todos os benefícios que um plano de saúde pode proporcionar. Tudo isto com:

• Coberturas e preços diferenciados; 
• Fonte segura de informação a qualquer momento; 
• Garantia de atualização sobre coberturas e leis; 
• Serviços adicionais de promoção à saúde. 

Agora que você já sabe como fazer um plano de saúde, entre em contato com a Valem e encontre as melhores oportunidades para adquirir este benefício para sua associação, empresa ou para sua família! 

Ter um convênio médico tem se tornado cada vez mais importante. Mas, a verdade é que nem sempre é fácil encontrar um que seja acessível. Por isso, é hora de entender o que é a coparticipação em plano de saúde e como ela pode te ajudar.

Afinal, mais de 54% dos brasileiros que têm um convênio já aderiram a este modelo. E o motivo para isso é simples: esta modalidade de plano é consideravelmente mais barata do que um plano comum.

Isto porque, nestas situações, o usuário contrata uma mensalidade menor. E, em contrapartida, fica de acordo em arcar com uma parte dos custos sempre que usar algum dos serviços contratados.

Dessa forma, um plano de saúde com coparticipação pode representar uma boa oportunidade. Isto tanto para as empresas que oferecem este benefício corporativo, quanto para os seus colaboradores.

Se você ainda está em dúvida se este tipo de convênio vale a pena, continue a leitura! No blog de hoje, vamos explicar o que é a coparticipação em plano de saúde e porque ela pode ser um bom negócio.

Afinal, o que é plano de saúde com coparticipação?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) define a coparticipação como um valor que o beneficiário do plano de saúde paga à operadora depois de utilizar alguns dos serviços contratados.

Dessa forma, o grande diferencial deste modelo é o custo. Afinal, com a participação financeira dos usuários é possível oferecer uma mensalidade reduzida em comparação aos planos tradicionais.

Assim, nos planos comuns se contrata uma taxa fixa mensal para ter acesso a uma cobertura completa. Já nos convênios com coparticipação, o valor final pode variar de acordo com a utilização dos serviços.

Com isso, as operadoras costumam cobrar uma mensalidade mais cara no modelo tradicional. Uma vez que, nestas situações, elas deverão arcar integralmente com os custos de todos os procedimentos.

Enquanto isso, nos planos com coparticipação, apenas alguns dos serviços estão 100% incluídos no valor da mensalidade. O que faz com que o beneficiário precise dividir os gastos do uso com a operadora em diversas situações.

Ou seja, nos planos de saúde com coparticipação, o usuário paga um valor mais baixo por mês. Mas, arca com uma parte dos custos dos procedimentos toda vez que utilizar o convênio.

Quais são as modalidades de convênio plano de saúde?

Sabendo o que é coparticipação em plano de saúde, é hora de conhecer as modalidades de convênio e as diferentes opções para a adesão a um plano de saúde. Entre os modelos disponíveis estão o individual, familiar, plano de saúde coletivo por adesão e plano de saúde empresarial.

Plano de saúde individual

O plano de saúde individual é aquele adquirido por uma pessoa física. Nesse modelo, não existe vínculo com qualquer grupo ou entidade. É contratado direto entre a pessoa e a operadora de seguro de saúde.

Plano de saúde familiar

Já no plano familiar, uma pessoa física deve ser titular, com ao menos duas pessoas como dependentes. Nessa modalidade é possível que pessoas da mesma família façam parte de um único contrato. Assim, podem ser atendidas pelos mesmos médicos, hospitais e clínicas conforme o estabelecido pelo plano de saúde contratado pela pessoa titular.

Plano de saúde coletivo por adesão

O plano de saúde coletivo por adesão oferece cobertura a um grupo de pessoas que estejam ligadas a determinada pessoa jurídica, sendo ela a titular do plano. Normalmente, é usado por pessoas com vínculo empregatício, sindical ou associativo. Contudo, a adesão é opcional e espontânea. Nessa opção é possível incluir dependentes dos titulares.

Plano de saúde empresarial

O plano de saúde empresarial oferece cobertura para pessoas ligadas a determinada pessoa jurídica, como o plano coletivo. No entanto, a adesão não é opcional, sendo feita automaticamente no momento da vinculação com o contratante, pessoa jurídica no caso. É usado para empresas, associações e sindicatos.

Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação

• Economia, visto que a mensalidade pode ser 40% mais baixa que a de um plano comum;
• Não é necessário pagar pelo serviço prestado no momento do atendimento;
• O valor é informado pelos responsáveis pelo plano;
• Pagamento feito posteriormente em folha de pagamento ou boleto bancário;
• Até 90 dias para o pagamento do serviço.

Como calcular a coparticipação em plano de saúde?

A ANS determina que o valor da coparticipação paga pelo usuário não pode ser superior a 40% do valor das consultas e dos exames. Mas, essa cobrança também pode ser feita das seguintes maneiras:

• Percentual (até 40%) do valor que a operadora paga pelo procedimento;
• Percentual sobre um valor tabelado pré-estabelecido;
• Cobrança fixa para cada tipo de serviço;
• Percentual sobre um pacote de procedimentos.

Assim, o mais importante a saber é que a operadora não pode cobrar o valor integral do procedimento sob nenhuma hipótese. Além disso, a taxa de coparticipação nunca poderá ser maior do que os valores do plano.

Independente do modelo de cobrança, o valor da coparticipação deve estar estabelecido no contrato. Assim como a lista dos serviços sobre os quais incide esta taxa extra.

Como são realizadas as cobranças de coparticipação?

Como vimos, neste modelo de plano, o usuário paga uma mensalidade fixa mais um percentual referente aos serviços utilizados. Assim, nenhum valor de coparticipação pode ser cobrado sobre os meses em que não houver uso.

Além disso, a cobrança da coparticipação pode variar de acordo com o serviço utilizado e também com o tipo de plano contratado. Mas, assim como os valores, essa informação também precisa estar registrada no contrato.

No geral, a coparticipação em plano de saúde individual ou coletivo por adesão é somada ao valor da mensalidade fixa que foi acordada para fatura mensal.

Esta cobrança pode ser realizada diretamente na folha de pagamento dos colaboradores nos planos empresariais. Nestes casos, a empresa pode ficar responsável por pagar a mensalidade e o colaborador, a coparticipação.

De qualquer forma, as operadoras são obrigadas a disponibilizar um relatório da utilização dos serviços. Assim, o beneficiário pode conferir todos os procedimentos que foram realizados e suas cobranças.

Como funcionam as cobranças de diferentes procedimentos na coparticipação em plano de saúde

• Exames simples e de rotina: a cobrança é feita por exame e não por coleta, caso seja necessário refazê-lo, não será cobrado novamente;
• Exames complexos: é cobrado pelo procedimento, como em uma tomografia, por exemplo;
• Consultas: sendo um especialista e o beneficiário não ultrapassando as quatro consultas anuais, será pago somente o percentual de até 40% de uma consulta;
• Retornos: quando feito dentro do período de 30 dias, não é cobrado;
• Internações: é preciso consultar se está dentro do plano mensal, caso não esteja, será cobrado o valor total da internação e dos custos envolvidos.

Quem tem direito a coparticipação no plano de saúde?

A princípio, é fácil dizer que a coparticipação em plano de saúde vale a pena. Mas, a pergunta que não quer calar é: afinal, quem tem direito a este benefício?

A verdade é que qualquer pessoa pode contratar um plano de saúde com coparticipação. No entanto, este tipo de convênio pode não ser muito vantajoso para quem tem problemas crônicos.

Nestes casos, o uso frequente dos serviços pode tornar o valor final da cobrança mais caro do que a mensalidade de um plano com cobertura completa. Dessa forma, esta modalidade é a ideal, principalmente, para quem deseja usar o convênio apenas em situações pontuais de necessidade.

Como contratar um plano com coparticipação

Agora você já sabe o que é coparticipação no plano de saúde. Portanto, é o momento de conhecer o passo a passo para contratar um serviço como esse. Confira as dicas que separamos a seguir.

Escolha a modalidade

A primeira dica para contratar um plano de saúde é definir a modalidade que melhor atende a sua necessidade. Como vimos, isso pode variar de acordo com o número de pessoas, convênio, ou mesmo vínculo com pessoa jurídica. Você deverá escolher entre o plano de saúde individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial.

Avalie a rede credenciada

Um dos pontos importantes para a escolha do plano é a rede credenciada. Ou seja, o conjunto de profissionais, clínicas e hospitais que são cobertos pelo convênio. Por isso, solicite a lista e analise as opções, comparando diferentes empresas.

Confira os valores

São diversas as opções de valores para a contratação de um plano de saúde, mesmo com a coparticipação. Os preços costumam variar conforme a rede credenciada e também a faixa etária do contratante. Compare os valores entre os diferentes convênios.

Conheça os reajustes

Cada empresa conta com sua própria política de reajuste. Por isso, desde que estejam de acordo com o estabelecido pela ANS, o convênio poderá aumentar o valor do plano. Os reajustes permitidos são o anual, por faixa etária e por sinistralidade.

Informe-se sobre a carência

A carência é o período em que o beneficiário do plano terá que esperar para fazer uso dos serviços após a contratação. Os convênios costumam ter diferentes períodos, no entanto, o prazo máximo determinado pela ANS é de:

• 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, nos termos da lei;
• 30 (trinta) dias para consultas e exames básicos de diagnósticos e terapias;
• 60 (sessenta) dias para transporte aeromédico;
• 90 (noventa) dias para tratamentos odontológicos;
• 120 (cento e vinte) dias para cirurgias ambulatoriais;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas;
• 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações;
• 180 (cento e oitenta) dias para demais cirurgias;
• 180 (cento e oitenta) dias para diálise, hemodiálise e fisioterapia;
• 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais de diagnósticos e terapia;
• 300 (trezentos) dias para partos a termo.

Escolha a área de cobertura

A abrangência do plano de saúde com coparticipação é outro detalhe importante. Por isso, avalie as opções e decida entre o melhor para sua necessidade. Você pode optar por planos regionais, que atendem grupos de municípios específicos, ou nacionais, que permitem atendimento em todo o território nacional.

Informe-se sobre os dependentes

Se o seu plano de coparticipação permitir a inclusão de familiares como dependentes, é preciso conferir quais parentes podem ser incluídos no atendimento. De modo geral, os dependentes devem ser:

• Cônjuges ou companheiros em união estável;
• Pais, filhos, irmãos, netos, avós, bisavós, tios e sobrinhos;
• Filhos, enteados ou qualquer pessoa que esteja sob a sua guarda ou tutela judicial até completar 21 anos;
• Filhos, enteados ou qualquer pessoa que esteja sob a sua guarda ou tutela judicial entre 21 e 24 anos que sejam dependentes economicamente do titular do plano ou esteja cursando a faculdade;
• Pensionistas.

Determine a acomodação

Durante a contratação, você também deve decidir como gostaria de ser atendido. Por isso, é importante escolher a forma de acomodação para evitar frustrações ou gastos excessivos. É possível escolher entre enfermaria ou apartamento.

Assine o contrato

Por fim, com todos os passos acima resolvidos, basta apresentar a documentação necessária, conferir as solicitações para a coparticipação em plano de saúde, e assinar o contrato junto a empresa.

Você vai encontrar planos com os mais variados tipos de cobertura, desde opções de serviços básicos até os planos de saúde premium, que contam com uma gama de diferenciais.

Para não errar no momento de contratar o melhor para você e sua família, é importante conhecer todas as opções de planos e estudar qual delas atende melhor às suas necessidades. Assim, é possível definir se a coparticipação em plano de saúde é o ideal.

Agora que você já sabe o que é a coparticipação em plano de saúde. Que tal conhecer um pouco mais sobre as outras modalidades de plano? Para isso, confira o blog da Valem!

Os convênios médicos de empresas cresceram cerca de 2,5%, no Brasil, durante a pandemia da Covid-19. Com esta alta, uma dúvida se tornou ainda mais frequente: qual a carência do plano empresarial?

Este é um dos principais pontos aos quais as empresas devem se atentar antes da contratação de um convênio. Afinal, é ele que vai determinar quando os colaboradores poderão, de fato, ter acesso a este benefício.

Se o objetivo da empresa é promover o cuidado imediato com a saúde dos funcionários, por exemplo, é importante negociar o período de carência com a operadora do plano ou com a administradora de benefícios, quando for o caso.

Isto porque este prazo pode variar conforme a regulamentação de cada operadora e os procedimentos inclusos . Mas os planos de saúde empresariais podem ter alguns benefícios extras nesta negociação. 

Por isso, se você quer garantir as melhores oportunidades na contratação deste benefício para a sua empresa, continue a leitura! Hoje vamos falar sobre o que é carência no convênio médico e em quais casos você pode recorrer à isenção.

O que é carência no plano de saúde? 

A carência do plano de saúde representa o tempo que o beneficiário deve aguardar, após a assinatura do contrato, para ter direito a acionar a cobertura completa dos serviços oferecidos pela operadora do plano.

Existem algumas condições que isentam essa carência, mas, no geral, esta limitação é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil.

Atenção! O tempo de carência é regular, mas não pode ser abusivo. Para garantir que isso seja cumprido, a ANS também determina prazos máximos para este período em cada situação e modalidade de plano. 

Por isso, antes de finalizar a contratação deste benefício para os colaboradores da sua empresa, é muito importante conhecer qual a carência do plano empresarial prevista e regulamentada pela ANS.

Carência no plano de saúde empresarial

Além de variar de uma operadora para outra, as regras para o período de carência de um plano de saúde empresarial também podem ser diferentes em relação aos outros tipos de plano.

No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras da carência obedecem ao que foi acordado entre as partes na ocasião e já está previsto no contrato. 

Já para os chamados “planos novos” — aqueles contratados a partir de janeiro de 1999 — ou os anteriores que foram adaptados à nova legislação, vale o que foi estabelecido pela Lei nº 9.656/98:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias;
• 300 dias para autorização de partos, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que coloquem em risco a vida do bebê e da mãe. Nestes casos, são consideradas situações de urgência e emergência e vale o prazo específico; 
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes que demandam procedimentos de alta complexidade — prazo de CPT, sigla para Cobertura Parcial Temporária. 

Estes são os prazos máximos regulamentados pela ANS, mas a operadora também pode estar aberta à negociação com a empresa contratante e exigir um tempo menor do que o previsto na legislação.

O importante é que, para qualquer uma das opções, a definição de qual a carência do plano empresarial deve estar claramente disposta no contrato no momento da assinatura e ser informada ainda durante o período de negociação.

Por que eu preciso passar pelo período de carência?

Agora que você já sabe o que é carência no convênio médico, deve estar se perguntando: mas por que eu preciso passar por esse período se contrato um plano para ter acesso total aos seus benefícios?

Na verdade, o tempo de carência é essencial. Ele funciona como uma maneira de evitar que o plano de saúde seja contratado somente para uso imediato, o que o tornaria muito mais caro para o contratante.

Nesse sentido, caso não houvesse a carência, o beneficiário poderia realizar todos os procedimentos na primeira semana de vigência do plano, por exemplo, e, em seguida, pedir o cancelamento.

Isto representaria um alto custo para a operadora do plano. Este aumento, então, precisaria ser transferido também para o contratante e tornaria os valores dos planos de saúde muito mais altos e inacessíveis.

Ainda assim, existem algumas situações em que é possível solicitar a isenção do período de carência do plano empresarial. Continue a leitura, pois, nós vamos te contar agora quais são elas!

Inclusão de 30 colaboradores ou mais

Se engana quem pensa que apenas os grandes negócios podem oferecer um convênio médico. As pequenas e médias empresas (PME) também podem ofertar um plano de saúde empresarial — e com direito a solicitar isenção!

Para isso, basta que incluam no mínimo 30 funcionários no momento da contratação do convênio. Ao atingir este mínimo, toda a equipe terá o direito regulamentado pela ANS de isenção do período de carência.

Para garantir que o colaborador possa usufruir deste benefício, é importante que ele ingresse no plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora ou da sua vinculação à empresa contratante.

Vale lembrar que a PME que possui até 29 funcionários também pode contratar um plano empresarial. Nesses casos, ela não é isenta da carência, por isso, vale negociar este prazo com a operadora.

Portabilidade

A portabilidade de planos é uma maneira de trocar de plano de saúde levando consigo o histórico da carência já cumprido com a operadora anterior. Dessa forma, você não precisa cumprir este prazo mais uma vez.

Este é um direito garantido a todos os beneficiários de planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou que foram adaptados à Lei nº 9.656/98 — legislação vigente que regulamenta os planos de saúde.

Esta opção pode reduzir o tempo de carência dos beneficiários de qualquer modalidade de plano, inclusive de um plano de saúde empresarial. Para isso, basta cumprir os requisitos para portabilidade:

• O plano de saúde atual deve ter o preço compatível com o do novo plano;
• O contrato com o plano de saúde atual precisa estar ainda ativo;
• O pagamento das mensalidades do plano atual deve estar em dia;
• O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano em cada uma das situações:

Para 1ª portabilidade: 2 anos do plano de origem em situações e 3 anos em caso de Cobertura Parcial Temporária de doença ou lesão preexistente.

Para 2ª portabilidade: se o beneficiário já tiver passado por uma portabilidade, o prazo de permanência exigido é de 1 ano ou 2 anos caso o plano de saúde atual inclua coberturas não previstas no plano anterior à primeira portabilidade.

A ANS também disponibiliza uma cartilha completa sobre a portabilidade de carências entre planos de saúde. Você pode conferir clicando aqui.

Pagamento de agravo

O agravo é um acréscimo temporário no valor da mensalidade para que o contratante do plano de saúde tenha direito à cobertura integral aos serviços sem que seja necessário passar pelo período de carência.

Este pagamento é comum principalmente em situações motivadas por doenças ou lesões preexistentes. Mas, atenção! A operadora do plano pode escolher por oferecer ou não esta opção.

Por este motivo, a negociação deste valor é livre entre a operadora e o beneficiário. Mas, em qualquer tipo de negociação, deve ser regido por um Aditivo Contratual que deve especificar o valor e a vigência do pagamento do agravo.

Como funciona a carência para os dependentes?

No geral, as regras de carência para os dependentes são as mesmas válidas para os titulares do plano. Por isso, conhecer qual a carência do plano empresarial é importante para todos que terão acesso ao benefício.

No caso em que os titulares do plano têm acesso à isenção, os dependentes também poderão usufruir deste benefício. Para isso, basta que sejam incluídos nos primeiros 30 dias da assinatura do contrato.

Da mesma forma, quando houver exigência do prazo de carência, se, no ato da inclusão dos dependentes, o beneficiário principal do plano ainda não tiver cumprido todo o período, o prazo se aplicará também aos dependentes.

Como contratar um plano de saúde empresarial?

Contratar um plano de saúde empresarial pode ser muito mais fácil do que parece! Para isso, basta que você tenha um CNPJ de qualquer natureza e pelo menos dois indivíduos cobertos pelo plano. 

Para tornar este processo ainda mais simples, você pode entrar em contato com uma administradora de benefícios. Elas são empresas responsáveis por contratar e gerenciar os planos de saúde empresariais ou por adesão. 

Essas empresas negociam em nome do seu negócio junto às operadoras de planos de saúde. Com isso, elas podem garantir melhores condições e vantagens especiais graças ao maior número de beneficiários incluídos.

Dessa forma, você não precisará se preocupar com questões como descobrir qual a carência do plano empresarial: a administradora vai negociar até que encontre a melhor opção para você e para os seus colaboradores. 

Ficou interessado em contratar um convênio médico para a sua empresa? Entre em contato conosco e saiba como a Valem pode te ajudar a encontrar as melhores oportunidades para o seu negócio!