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Você já ouviu falar na Cobertura Parcial Temporária da Unimed? Também conhecida como CPT, esse termo é facilmente confundido com o período de carência. Mas é preciso estar atento, pois eles não significam a mesma coisa.
Uma pessoa portadora de uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) que contrata um plano de saúde, precisa aguardar determinado prazo para ter acesso à cobertura integral dos serviços. Esta restrição é a chamada Cobertura Parcial Temporária.
Entretanto, assim como acontece com a carência, existe um período máximo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para a CPT. Por isso, é fundamental entender como funciona este processo.
Quer saber mais sobre o assunto? Então, continue a leitura! No blog de hoje, vamos conhecer o que é a Cobertura Parcial Temporária da Unimed, como funciona e quando ela pode ser aplicada.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária é o período em que a operadora não cobre atendimentos de alta complexidade que estejam relacionados à doenças ou lesões preexistentes à contratação do plano de saúde.
A CPT não é uma prática obrigatória às operadoras de planos de saúde. Por isso, é comum que cada uma tenha um período diferente de restrição. Mas, para garantir os direitos do consumidor, a ANS limita este prazo a, no máximo, 24 meses a partir da assinatura do contrato.
Além disso, este processo só pode abranger cirurgias, leitos de alta complexidade, como UTI, unidade coronariana ou neonatal, e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.
O que são doenças ou lesões preexistentes?
As DLPs são doenças ou complicações de saúde que o beneficiário do plano já tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato com a operadora. Como é o caso, por exemplo, das doenças crônicas.
Vale lembrar que, caso o beneficiário não saiba que possui a doença no momento da contratação, ela não pode ser considerada uma DLP, mesmo que seja descoberta logo em seguida.
Entretanto, se a pessoa conhecer a sua condição e omitir esta informação da operadora do plano de saúde, o ato pode ser considerado fraude e causar a rescisão do contrato de serviço.
Algumas das doenças que podem levar à Cobertura Parcial Temporária da Unimed são:
- anemia;
- hipertensão;
- diabetes;
- câncer;
- doenças cardíacas, como arritmia e sopro no coração.
O que são procedimentos de alta complexidade?
De maneira geral, procedimentos de alta complexidade (PAC) são aqueles que envolvem tecnologias mais avançadas e custos mais elevados para sua realização.
Nesse sentido, alguns dos principais procedimentos que se encaixam nessa categoria são:
- tomografia computadorizada;
- ressonância magnética;
- hemodiálise;
- quimioterapia;
- cateterismo cardíaco.
Qual é a diferença entre a carência do plano e a CPT?
Tanto no período de carência quanto na Cobertura Parcial Temporária da Unimed, o beneficiário não tem acesso a uma parte da cobertura do plano contratado. Assim, o que diferencia os dois casos é a motivação e o prazo da restrição.
Isto porque a Cobertura Parcial Temporária está relacionada exclusivamente a procedimentos relacionados à doenças ou lesões preexistentes. Já a carência do plano de saúde estabelece um prazo para que o usuário possa ter acesso a qualquer serviço incluso, como:
- 24 horas para casos de emergência;
- 300 dias para partos a termo;
- 180 dias para outras situações.
Assim, caso precise de exames ou consultas que não estejam relacionados a nenhuma DLP, deverá consultar o prazo de carência. Mas, se houver alguma relação, prevalece a cobertura da CPT.
Ou seja, mesmo que o beneficiário tenha cumprido o prazo de 180 dias da carência para realização de determinado exame, ele poderá não ter acesso caso seja um procedimento de alta complexidade relacionado a uma doença ou lesão preexistente.
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária em planos empresariais?
De acordo com a ANS, no caso dos planos de saúde empresariais, a operadora não pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária se:
- o contrato incluir 30 colaboradores ou mais;
- o funcionário solicitar ingresso ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato.
Nesse sentido, as organizações devem considerar as doenças preexistentes de seus colaboradores na hora de contratar um plano de saúde empresarial.
Isto porque, com esses dados em mãos, os gestores podem encontrar um plano que tenha a cobertura e a rede de atendimento qualificada para atender à demanda de saúde dos funcionários.
Afinal, um bom convênio de saúde é um benefício corporativo que proporciona o bem-estar dos colaboradores. Além disso, ele também pode aumentar a produtividade e melhorar o clima organizacional de uma empresa.
Afinal, como funciona a Cobertura Parcial Temporária da Unimed?
No momento da contratação de um plano de saúde Unimed, a operadora oferece, junto do contrato, uma declaração de saúde que deve ser preenchida pelo beneficiário para informar doenças ou lesões preexistentes que possam ocasionar a Cobertura Parcial Temporária da Unimed.
A declaração também poderá ser preenchida por um representante legal do beneficiário. E, em ambos os casos, há o direito de uma orientação gratuita com um médico credenciado ou referenciado pela operadora.
Assim, a pessoa que preencher o formulário deve informar se o beneficiário:
- toma medicamentos regularmente;
- consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico;
- fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão;
- esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia.
Nesse sentido, não haverá restrições de CTP para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames ou procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que estejam relacionados à DLPs.
Mas, caso o beneficiário omita informações sobre doenças ou lesões preexistentes na declaração, a Unimed poderá solicitar a abertura de um processo administrativo junto à ANS.
A prática pode levar à rescisão do contrato por fraude e a responsabilização do usuário pelos custos dos procedimentos relacionados às DLP não declaradas.
Agora você já sabe tudo sobre a Cobertura Parcial Temporária da Unimed e está pronto para contratar o seu plano. Se quiser saber mais informações técnicas sobre planos e convênios de saúde, acesse o blog da Valem!
